每一個外科醫師在病患初次看診及手術前,所注意的第一件事就是:病人是否為愛滋帶原者(HIV positive)。這是醫學教育的第一課,也是外科醫師開刀、婦產科醫師接生及實施剖腹生產前,一定會注意到的事情。不需要協調師也無須檢驗師提醒。醫院系統作業裡,醫學中心醫師對檢驗部門的檢查報告,為何會相信?乃是植基於醫學中心有系統、有組織的雙向稽核與檢查機制。所以當檢驗科發出報告時,他有無經過同儕檢查、內部審查、與長官審核?報告不能隨便發出、就如同法官的判決書。一旦發出卻發生錯誤時,就要負責任。目前問題出在報告無誤,但是口語傳達過程失誤。 一、不過此次台大發生電話通報時的「耳誤」?筆者懷疑的是:沒有病患原始紙本病歷(目前也是電子病歷制度下之缺失)怎麼敢動刀?通常在病患手術前,麻醉科醫師會先審視病歷?主刀醫師會再審閱重要的實驗診斷數據,以便判定能否下刀。其次用英文在電話中通報:「Reactive and non-reactive」的表示方法太差,根本無警告意涵!且容易出錯。為何不用陽性或陰性(positive versus negative)或乾脆用中文說:「愛滋感染者」! 詳全文:台大醫院 難以置信的錯誤(劉競明)
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