民國97年12月17日,台大急診大樓手術房火災,或可歸咎於老舊設施與醫療與行政人員緊急應變教育與訓練的不足。 今年8月24日愛滋男器官移植給5名患者事件,台大院方將此重大事件歸咎於實驗室檢驗人員和約聘的協調師溝通失誤。就目前觀察所得,主要導因是器官捐贈醫療團隊未確實執行傳染病檢驗結果書面報告確認、及手術前再次確認程序。就筆者的認知,醫療機構器官捐贈前的標準作業流程之一包括醫療團隊再次確認器官捐贈者是否有台灣常見的傳染病──B及C型肝炎、梅毒及愛滋病。台大愛滋男器捐事件實是凸顯出台大醫療安全過程把關不嚴,醫療團隊及管理階層輕忽病人安全的重要性。 病人求診是抱著希望來的。病人期待醫護人員盡其所能給予病人需要的治療與處置。然而,台大愛滋男器捐事件驗證了「沒有病人安全就沒有醫療照護品質」的教訓。手術前對於手術病人、手術部位及手術項目正確性的再確認已行之有年,其目的在於防止手術過程的過失(如誤開病人或病人身體部位、執行錯誤手術)。 詳全文:台大愛滋男事件的教訓(曾惠明、尹章義)
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